Chi 31 triệu đồng/năm mua bảo hiểm cho con
Chị Trương (tên đã được thay đổi), một người dân quê ở An Huy (Trung Quốc), hiện đang làm việc tại Hà Bắc, đã chia sẻ về trải nghiệm bị từ chối chi trả tiền bồi thường sau khi mua bảo hiểm bệnh hiểm nghèo cho con trai.
Năm 2019, khi con trai Tiểu Minh (tên đã được thay đổi) mới 6 tháng tuổi, chị Trương đã mua cho con một hợp đồng bảo hiểm nhân thọ có kèm thêm gói bảo hiểm bệnh hiểm nghèo. Cả hai hợp đồng đều có thời hạn 30 năm, với tổng phí bảo hiểm hằng năm là 9.025 NDT (khoảng 31 triệu đồng), yêu cầu đóng phí trong vòng 9 năm. Mức bảo hiểm cho cả bảo hiểm chính và bảo hiểm bổ sung đều là 950.000 NDT (khoảng 3,3 tỷ đồng).
Tuy nhiên, đến năm 2022, khi Tiểu Minh được 2 tuổi rưỡi, trong một lần khám sức khỏe định kỳ, bác sĩ phát hiện chỉ số men gan của bé tăng cao bất thường, gấp nhiều lần so với mức bình thường. Dù đã mất hơn hai tháng chạy chữa và kiểm tra chuyên sâu tại các bệnh viện ở Hà Bắc, các bác sĩ vẫn không tìm ra nguyên nhân.
Cuối cùng, chị Trương quyết định đưa con đến một bệnh viện nhi lớn ở Bắc Kinh. Tại đây, Tiểu Minh được chẩn đoán mắc một căn bệnh hiếm gặp – bệnh rối loạn chuyển hóa đồng (Wilson’s disease).
（Ảnh minh họa)
Đây là một bệnh lý liên quan đến rối loạn chuyển hóa đồng trong cơ thể. Do hầu hết thực phẩm hàng ngày đều chứa đồng, cơ thể Tiểu Minh không thể đào thải đồng một cách bình thường.
Hiện tại, căn bệnh này vẫn chưa có cách chữa khỏi hoàn toàn, bệnh nhân phải dùng thuốc suốt đời và thường xuyên kiểm tra bằng thiết bị chuyên dụng. Đáng nói là, các thiết bị này không có ở Hà Bắc hay An Huy, nên cứ ba tháng một lần, Tiểu Minh phải nhập viện ở Bắc Kinh để theo dõi.
Bị từ chối bồi thường vì bệnh chưa đủ “nghiêm trọng”
Sau khi nhận được chẩn đoán, chị Trương đã liên hệ với nhân viên bảo hiểm Tiểu Trần (tên đã được thay đổi), người đã bán hợp đồng bảo hiểm cho mình. Tuy nhiên, Tiểu Trần khẳng định bệnh Wilson không nằm trong danh mục chi trả của bảo hiểm bệnh hiểm nghèo và chỉ hỗ trợ chị Trương làm thủ tục nhận khoản tiền từ bảo hiểm y tế cho chi phí nằm viện.
Về mặt chi phí điều trị, chị Trương cho biết, lần khám bệnh và chẩn đoán tại Bắc Kinh tiêu tốn hơn 20.000 NDT (khoảng 70 triệu đồng), trong đó bảo hiểm y tế chỉ chi trả 6.000 NDT (khoảng 21 triệu đồng), bảo hiểm hợp tác y tế nông thôn hỗ trợ 2.000 NDT (khoảng 7 triệu đồng), phần còn lại chị phải tự chi trả. Không chỉ vậy, chị còn phải liên tục gánh thêm chi phí thuốc men và các đợt điều trị định kỳ tại Bắc Kinh.
Điều khiến chị Trương bức xúc là, nhân viên Tiểu Trần không hiểu rõ các điều khoản trong hợp đồng mà chỉ tập trung vào việc bán sản phẩm. Khi chị Trương yêu cầu giải thích lý do từ chối chi trả, Tiểu Trần không những không giúp đỡ mà còn gợi ý chị mua thêm bảo hiểm y tế cho con trai lớn của mình, với lý do "bệnh Wilson là bệnh di truyền lặn trên nhiễm sắc thể thường, nên có khả năng anh trai của Tiểu Minh cũng mắc bệnh tương tự".
Trong lúc không còn hy vọng gì về việc được bảo hiểm chi trả, chị Trương bất ngờ nhận được thông tin từ bác sĩ tại Bắc Kinh rằng bệnh Wilson được xếp vào danh mục bệnh hiểm nghèo. Điều này khiến chị quyết định xem lại hợp đồng bảo hiểm và phát hiện căn bệnh này thực sự có tên trong danh sách bệnh được bảo hiểm chi trả.
Ngay lập tức, chị Trương tìm đến nhân viên Tiểu Trần để yêu cầu giải thích. Chỉ đến lúc này, nhân viên bảo hiểm mới chịu hỗ trợ chị nộp hồ sơ yêu cầu bồi thường bảo hiểm bệnh hiểm nghèo.
Tuy nhiên, công ty bảo hiểm vẫn từ chối chi trả, với lý do Tiểu Minh chưa xuất hiện đầy đủ các triệu chứng nghiêm trọng theo quy định trong hợp đồng.
(Ảnh minh họa)
Điều kiện chi trả quá khắt khe
Trong tài liệu hòa giải dân sự, công ty bảo hiểm nêu rõ: Dựa trên hồ sơ bệnh án của nguyên đơn, tình trạng bệnh hiện tại của Tiểu Minh chưa đáp ứng tiêu chuẩn bệnh nghiêm trọng liên quan đến tổn thương chức năng cơ quan, tức là chưa đến mức được coi là “bệnh thoái hóa gan do rối loạn chuyển hóa đồng nghiêm trọng” theo hợp đồng.
Theo hợp đồng bảo hiểm mà chị Trương cung cấp, để được chi trả, bệnh nhân phải bị xơ gan và thoái hóa nhân bèo ở cả hai bán cầu đại não cùng lúc, có chẩn đoán xác nhận từ bác sĩ chuyên khoa và đồng thời thỏa mãn đủ 5 điều kiện: triệu chứng run tay chân nghiêm trọng, cứng cơ, khó nuốt, rối loạn phát âm hoặc bất thường về tinh thần; xuất hiện vòng Kayser-Fleischer (vòng sắc tố đồng ở giác mạc); chỉ số đồng trong máu thấp, chỉ số ceruloplasmin thấp, đồng trong nước tiểu tăng cao; giãn tĩnh mạch thực quản và cổ trướng (báng bụng).
Chị Trương bức xúc nói: “Nếu bệnh đã tiến triển đến mức xuất hiện vòng sắc tố ở giác mạc, nghĩa là gan và hệ thần kinh đã bị tổn thương nặng. Đến khi đó, tính mạng của con tôi đã bị đe dọa, vậy nhận tiền bảo hiểm còn có ý nghĩa gì nữa?”
Không còn lựa chọn nào khác, chị Trương quyết định kiện công ty bảo hiểm ra tòa. Sau quá trình hòa giải dân sự, công ty bảo hiểm đồng ý thanh toán 80% số tiền bảo hiểm, tức 760.000 NDT (khoảng 2,6 tỷ đồng), đồng thời hủy bỏ hợp đồng bảo hiểm nhân thọ của chị.
Trên thực tế, nhiều bệnh hiểm nghèo trong hợp đồng bảo hiểm cũng có điều kiện chi trả rất khắt khe, yêu cầu bệnh nhân phải có nhiều triệu chứng nghiêm trọng đồng thời xuất hiện.
Một chuyên gia nghiên cứu tài chính nhận định: các điều khoản trong hợp đồng bảo hiểm bệnh hiểm nghèo nhằm hạn chế rủi ro cho công ty bảo hiểm, nhưng nếu quá khắt khe hoặc xa rời thực tế y tế, chúng có thể gây thiệt thòi cho khách hàng.
Trong khi đó, nhiều nhân viên bán bảo hiểm lại không hiểu rõ hợp đồng mình đang bán, dẫn đến việc khách hàng không được tư vấn đầy đủ. Ngoài ra, một số hợp đồng bảo hiểm vẫn áp dụng tiêu chuẩn y tế từ nhiều năm trước, không còn phù hợp với sự phát triển của y học hiện nay.
Do đó,chuyên gia khuyến cáo người mua bảo hiểm cần đọc kỹ hợp đồng, hỏi rõ điều khoản bảo hiểm trước khi ký kết. Nếu gặp trường hợp bị từ chối bồi thường, nên lưu giữ đầy đủ hồ sơ bệnh án, trao đổi với công ty bảo hiểm và nếu cần thiết, có thể nhờ đến sự can thiệp của pháp luật.
Theo Sohu
Khánh Ngọc
