Một trong những vấn đề được nhiều người quan tâm nhất là khi nào người tham gia BHYT được thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh. Những quy định mới giúp mở rộng quyền lợi, giảm gánh nặng tài chính cho người bệnh và tạo điều kiện thuận lợi hơn trong quá trình điều trị.
Những trường hợp được hưởng 100% bảo hiểm y tế
Theo quy định mới, người tham gia BHYT sẽ được quỹ bảo hiểm thanh toán toàn bộ chi phí khám chữa bệnh nếu thuộc một trong các trường hợp sau:
- Khám chữa bệnh tại cơ sở đăng ký ban đầu: Người bệnh đến khám tại bệnh viện, phòng khám đã đăng ký trên thẻ BHYT sẽ được chi trả toàn bộ chi phí theo phạm vi quyền lợi.
- Chuyển tuyến đúng quy định: Trường hợp bác sĩ tại cơ sở đăng ký ban đầu hoặc tuyến dưới chỉ định chuyển bệnh nhân lên tuyến trên, quỹ BHYT sẽ thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh.
- Trường hợp cấp cứu: Nếu người bệnh phải nhập viện cấp cứu tại bất kỳ cơ sở y tế nào, kể cả bệnh viện tuyến trung ương, BHYT vẫn sẽ chi trả đầy đủ chi phí điều trị. Sau khi tình trạng ổn định, bệnh nhân có thể được chuyển về nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu hoặc tiếp tục điều trị theo chỉ định của bác sĩ.
- Một số nhóm đối tượng đặc biệt: Những người có công với cách mạng, trẻ em dưới 6 tuổi, người thuộc hộ nghèo, dân tộc thiểu số ở vùng kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn, người hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng đều được quỹ BHYT chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh, bất kể tuyến điều trị.
Quy định mới về mức hưởng BHYT trái tuyến từ 01/7/2025
Theo đó, người tham gia bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu, không đúng quy định về chuyển người bệnh quy định tại Điều 26 và Điều 27 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi 2024), trừ trường hợp quy định tại khoản 3 và khoản 5 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi 2024), được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo tỷ lệ phần trăm của mức hưởng như sau:
- 100% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu trong trường hợp chẩn đoán xác định, điều trị một số bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định;
- 100% mức hưởng đối với người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn, người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu;
- 100% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp ban đầu;
- 100% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản;
- 100% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản, cấp chuyên sâu mà trước ngày 01/01/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến huyện;
- Từ 50% đến 100% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản căn cứ kết quả xếp cấp chuyên môn kỹ thuật theo lộ trình và tỷ lệ mức hưởng cụ thể do Chính phủ quy định, trừ trường hợp quy định tại điểm a và điểm đ khoản 4 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi 2024);
- 40% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu, trừ trường hợp quy định tại các điểm a, b, đ và h khoản 4 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi 2024);
- 50% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú theo lộ trình do Chính phủ quy định và 100% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh nội trú trong trường hợp khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu mà trước ngày 01/01/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh.
Việc điều chỉnh chính sách bảo hiểm y tế lần này nhằm mục tiêu mở rộng phạm vi hưởng lợi, tạo điều kiện để nhiều người được tiếp cận dịch vụ y tế với chi phí thấp hơn. Đặc biệt, quy định thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh tuyến huyện giúp giảm đáng kể gánh nặng tài chính cho bệnh nhân, nhất là những người sinh sống tại các địa phương xa trung tâm y tế lớn.
Ngoài ra, các nhóm đối tượng yếu thế trong xã hội tiếp tục được hỗ trợ tối đa, đảm bảo không ai bị bỏ lại phía sau trong hệ thống chăm sóc sức khỏe cộng đồng. Với những điều chỉnh này, người dân cần cập nhật thông tin và nắm rõ quyền lợi để đảm bảo được hưởng đầy đủ chế độ BHYT theo quy định mới.
Việc thực hiện chính sách BHYT sửa đổi không chỉ giúp giảm bớt áp lực tài chính cho người bệnh mà còn góp phần nâng cao chất lượng dịch vụ y tế, hướng tới một hệ thống bảo hiểm công bằng và bền vững hơn.
P.T
