Theo Sina, bà Trương (Thượng Hải, Trung Quốc) đăng ký mua bảo hiểm bệnh hiểm nghèo gói 500.000 NDT (khoảng 1,8 tỷ đồng) cho con gái, khi bé mới một tháng tuổi. Tuy nhiên, vào tháng 2/2025, bé Đường Nguyên, 3 tuổi, qua đời vì viêm cơ tim cấp tính chỉ 3 giờ sau chẩn đoán.
Sau khi lo xong hậu sự cho con gái, bà Trương đã liên hệ với công ty bảo hiểm để làm thủ tục bồi thường. Điều không ngờ là công ty bảo hiểm từ chối chi trả. Đơn vị này cho rằng trường hợp của gia đình bà Trương không đáp ứng điều kiện bệnh “viêm cơ tim cấp tính”. Vì thế, bà chỉ được nhận lại 13.800 NDT (khoảng 50 triệu đồng phí bảo hiểm đã đóng trong 3 năm thay vì được bồi thường 500.000 NDT.
Lý do được đưa ra là hợp đồng yêu cầu viêm cơ tim cấp tính phải đáp ứng được 3 yêu cầu. Thứ nhất, người bệnh phải trong tình trạng suy tim độ IV. Phân suất tống máu dưới 30%. Cuối cùng, tình trạng bệnh phải kéo dài trong 180 ngày liên tục.
Xem xét về trường hợp con gái bà Trương, đơn vị bảo hiểm khẳng định bé Đường Nguyên không đáp ứng đủ tiêu chí. Thêm nữa, với trẻ dưới 18 tuổi tử vong, công ty chỉ hoàn theo phí bảo hiểm đã đóng.
Không hài lòng với cách giải quyết của công ty bảo hiểm, bà Trương đã tìm luật sư Hà Khánh để được tư vấn và bảo vệ. Theo Sina, sau khi luật sư can thiệp, cuối cùng, công ty này đồng ý thanh toán khoản bồi thường 500.000 NDT.
Vị luật sư phụ trách vụ việc này cho rằng việc từ chối bồi thường của công ty bảo hiểm là bất hợp lý. Thứ nhất, thoả thuận 180 ngày trong điều khoản này nhằm mục đích loại trừ tình huống người bệnh thuyên giảm sau khi điều trị. Nhưng trong tình huống này, em bé đã qua đời - tình trạng bệnh vô cùng nghiêm trọng.
Điều khoản của hợp đồng bảo hiểm yêu cầu “viêm cơ tim cấp tính” phải kéo dài trong 180 ngày”. Thực tế, căn bệnh này có tỷ lệ tử vong vô cùng cao và hầu hết bệnh nhân tử vong chỉ sau ít giờ.
Theo dõi vụ việc này, luật sư Lưu Dương chỉ ra mâu thuẫn giữa tiêu chuẩn y tế và quy định trong hợp đồng bảo hiểm. “Tình trạng bệnh của bệnh nhân không thể theo đúng các tiêu chí trong hợp đồng bảo hiểm”, ông nói. Các chuyên gia cho rằng điều khoản 180 ngày không hợp lý với bệnh có tỷ lệ tử vong cao trong vài giờ.
Từ vụ việc này, Giáo sư Vương Quốc Dân (Trung Quốc) đề xuất cập nhật định nghĩa bệnh hiểm nghèo 3 năm/lần. Tất nhiên, việc này cần có sự kết hợp nhịp nhàng giữa Hiệp hội bảo hiểm và Y khoa Trung Quốc. Ông kêu gọi đơn vị bán bảo hiểm cần giải thích rõ điều khoản khi giao dịch, giúp khách hàng hiểu trách nhiệm và điều khoản miễn trừ.
Song song với đó, người mua bảo hiểm cũng cần nắm rõ các quy định có trong hợp đồng để tránh xảy ra những tranh chấp không đáng có.
Theo Sina, câu chuyện của bà Trương không phải là cá biệt. Vào tháng 6/2023, cô Lý (tên đã được thay đổi) tại Bắc Kinh cũng mất đi con trai ba tuổi vì một căn bệnh hiếm gặp. Khi cô nộp hồ sơ yêu cầu bồi thường 100.000 NDT từ hợp đồng bảo hiểm bệnh hiểm nghèo, yêu cầu bị từ chối. Lý do: chưa thực hiện chọc tủy xương để chẩn đoán – một điều kiện bắt buộc trong hợp đồng.
Trớ trêu thay, tình trạng sức khỏe của bé quá yếu để thực hiện thủ thuật này. Một bệnh viện tuyến đầu đã thay thế bằng xét nghiệm di truyền, đưa ra chẩn đoán và cấp giấy xác nhận chẩn đoán bệnh. Tuy vậy, công ty bảo hiểm vẫn kiên quyết từ chối chi trả vì không tuân thủ đúng “quy trình” nêu trong hợp đồng.
Đinh Anh (Theo Sina)
